ISSN 1666-7948
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El
camino circular de la vacunación antivariólica
por Celia E.Coto
Viróloga.
Profesora titular consulta de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales.
Investigadora
superior del CONICET.
Recibido 10 de julio de 2003/ Aceptado 20 de julio de 2003
Hay
caminos de todo tipo y formas, pero los más celebrados
son los caminos rectos, con un principio y un fin. Un origen y una meta.
Dicho en otros términos, un camino que se inicia con un objetivo y termina con
su concreción. Así fue el derrotero de la erradicación de la temible y
deformante viruela, causada por el virus del mismo nombre, perteneciente a la
familia Poxviridae(1). La lucha contra la enfermedad se inició el 14 de
mayo de 1796 cuando Jenner demostró que la inoculación con un virus
relacionado antigénicamente brindaba protección y terminó en 1980 cuando la
Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció la erradicación de la
enfermedad en el mundo, habiéndose registrado el último caso de viruela
natural en Somalia, África, en
1977. Quizá interese saber, que el costo estimado de la campaña de erradicación
de la enfermedad, fue de 300 millones de dólares.
Las
consecuencias de esta nueva situación sanitaria,
fue la recomendación de abandonar la vacunación antivariólica debido a
los riesgos que representaba su administración a las personas inmunosuprimidas,
cuyo número fue aumentando precisamente a partir de 1980 con la irrupción del
SIDA en la población humana.
La
paradoja del presente es que el virus de viruela se extinguió en la naturaleza,
pero el temor que éste sea utilizado como arma biológica, determinó el
regreso a la práctica generalizada de la vacunación antivariólica y un
retroceso a la situación imperante hace veinte años, recorriendo un camino
circular.
Con
mucho entusiasmo, los científicos celebraron la victoria, el virus de viruela
había sido derrotado como especie predadora del hombre, y aunque se encontraba
muy bien guardado en las congeladoras de los institutos de investigación, al no
existir otros reservorios animales; su extinción en la naturaleza parecía
inevitable.
Así, en la tercera edición del libro Vaccines
de Stanley A. Plotkin y Walter A
Orenstein, W.B.Saunders Company 1999, se puede leer en el capítulo 6:
Viruela y Vaccinia: “La viruela es al presente una enfermedad de interés
histórico solamente; su erradicación ha sido certificada por la Asamblea de la
Organización Mundial de la Salud el 8 de mayo de 1980”.
Sus autores, Donald Henderson y Bernard Moss, reconocidos virólogos, no
imaginaron que poco tiempo después el virus de la viruela se convertiría en
uno de los agentes más temidos por millones de habitantes en los Estados
Unidos.
Algunas
características de los virus Pox
Los virus Pox (pústula) son una nutrida
familia de virus ADN causantes de enfermedades en vertebrados e insectos. Son
virus de gran tamaño cuyas partículas de f
orma
de ladrillo están constituídas en un 90% por proteínas, entre las cuales se
encuentran todas las enzimas
necesarias para su replicación. A pesar de ello, no han podido alcanzar un
estado de independencia total respecto de una célula huésped, y en
consecuencia, su parasitismo los mantiene dentro del grupo de los virus. Dentro
de esta familia, los virus que infectan a vertebrados, como los virus viruela,
vaccinia (virus de la vacuna), cow pox, monkey pox y canary pox, se
agrupan en el género Orthopox. Como los miembros de un mismo género comparten
un antígeno en común, la núcleoproteína,
la inoculación con el virus de vacuna protege contra el virus de
viruela. Existen dos variantes del virus de viruela que se distinguen por su
virulencia para el hombre, la viruela o variola mayor ( 30 a 50% de mortalidad)
y la variola menor o Allastrim (1%
de mortalidad). Aunque también la viruela de los monos puede ser transmitida al
hombre, así como la viruela de las vacas, la viruela del río Tana y el nódulo
del tambero.
El
virus de viruela está clasificado en la categoría A entre los agentes que
pueden ser usados como armas biológicas, su
peligrosidad se basa en su capacidad para infectar por vía aerógena. La
transmisión se realiza de persona a persona, a través de la inhalación de
pequeñas gotas conteniendo virus que son liberadas al ambiente,
las costras secas que recubren las pústulas no son tan infecciosas pero
presentan una extremada resistencia a la desecación y al calor. Como
consecuencia de su erradicación existe un buen número de personas susceptibles
que podrían ser el núcleo de iniciación de una epidemia ante la liberación
intencional de virus al medio ambiente.
La vidriera del mundo
Necesariamente tenemos que concentrarnos en el pasado
y en el presente del virus de
viruela en los Estados Unidos para recorrer el camino circular de la vacunación
antivariólica.
La vacunación contra la viruela comenzó en aquel país
en 1800 promovida por la acción de Thomas Jefferson. Se utilizaba la vacuna
original de Jenner y la práctica de vacunar consistía en pasar material
infeccioso de brazo en brazo. Esta modalidad traía como consecuencia la aparición
de casos típicos de la enfermedad. Hacia 1897 esta técnica de vacunación
fue reemplazada por el uso del virus vaccinia preparado sobre la panza de
terneras, y en 1927 la viruela parecía haber sido erradicada. Sin
embargo, en su lugar, se había instalado en la población la variedad atenuada
(Allastrim) que pasó a ser la
forma predominante, con una mortalidad variable entre el 0,3 al 1%. Las
autoridades habían logrado que la Corte Suprema de Justicia declarara
obligatoria la vacunación, pero debido a la existencia de grupos que no
aceptaban dicha práctica por
motivos religiosos, y de rebeldes a quienes no les gustaba acatar imposiciones,
la presencia de la variola menor se extendió hasta 1949, año en que se registró
el último caso. La práctica de la
vacunación continuó, no obstante, hasta 1971.
El proyecto global de
erradicación
Rusia
había presentado a las Naciones Unidas en 1958, un proyecto global de
erradicación de la viruela que fue apoyado por el resto de los miembros
integrantes de la Organización, aunque recién
en 1966, la OMS recibe los fondos para llevarlo a cabo. Cuando el éxito
coronó el proyecto no se dieron
por terminadas las acciones e inmediatamente se formó un Comité de
Orthopoxvirus presidido por el notable virólogo Frank Fenner para resolver los
pasos a seguir en la era posterior a la erradicación. Se realizaron numerosas
recomendaciones para continuar con algunas investigaciones referentes al virus,
entre ellas, la más urticante fue la recomendación de destruir los stocks de
virus en 1999. Fecha que se postergó por resolución de la OMS hasta 2002 en
reconocimiento a la necesidad de avanzar en las investigaciones propuestas. Es más
verosimil creer que la destrucción efectiva se fue posponiendo por
otras razones, ya que el fantasma de la utilización de armas biológicas
para acciones terroristas flotaba en las mentes de muchos funcionarios civiles y
militares. Sólo fueron autorizados dos lugares en el mundo para conservar los
stocks de viruela: los laboratorios del CDC ( Centers for Disease Control) de
Atlanta, en EE.UU. y el “Centro
de Virología y Biotecnología” del Instituto de Investigación Estatal en
Novosibirsk, Rusia.
Balanza desnivelada: adquirimos más conocimientos científicos y
creemos menos en el accionar del hombre
James W. LeDuc y Peter B. Jahrling (2)
resumen en un trabajo publicado un año antes que venciera el plazo de la
destrucción de los stocks, los hallazgos obtenidos como resultado de las
recomendaciones. Las investigaciones
se realizaron en colaboración entre los científicos del departamento de
defensa, el CDC y el NIH (National Institute of Health) en coordinación con
investigadores rusos.
Se
seleccionaron y estudiaron 49 aislamientos de Variola mayor y menor, que fueron
manipulados en condiciones de máxima
bioseguridad (nivel 4). Estos aislamientos abarcaban un período de
cuarenta años y provenían de diferentes lugares geográficos de modo de
estudiar una colección de máxima diversidad. El estudio comprendió los
siguientes objetivos: a) desarrollo de serología moderna. b) análisis genómico
de fragmentos de restricción seguido de secuenciación en algunos casos. c) búsqueda
de una droga efectiva antiviral y d) establecimiento de un modelo animal que
permitiera estudiar la patogénesis de la enfermedad y aplicar las drogas
antivirales.
Como
reultado de dichos estudios se conoció el genoma completo del virus de viruela y se caracterizaron los genes responsables de la
virulencia. Después de ensayar aproximadamente 74 compuestos se encontró que
el cidofovir era el más eficaz , y a partir del mismo se pudo preparar un
medicamento oral. Por otra parte, la enfermedad pudo reproducirse en los monos
cinomolgos, se pudo establecer la filogenia del virus y conocer la secuencia
completa de la cepa de viruela de Somalía.
Preocupación por la viruela de los monos
Mientras
ocurrían estos acontecimientos con el virus de viruela, se despertaron algunos
temores ante la falta de vacunación ( recordemos que los virus pox pueden
proteger en forma cruzada) a raíz de estudios cuidadosos realizados en el Zaire
en el período 1981-1986 de casos naturales de viruela de los monos. La viruela de los monos (Monkey pox) es una enfermedad zoonótica
producida por un orthopox relacionado que incidentalmente puede pasar al humano.
Clínicamente, la enfermedad en el hombre es parecida a la viruela con la misma
mortalidad pero con poca capacidad para propagarse.
La enfermedad es común en ciertas regiones del África y puede
encontrarse asociada a otros animales como las ardillas, siendo susceptibles
también las ratas, ratones y conejos (4).
Sorprendentemente,
en Junio de 2003, se reportaron varios casos de viruela de los monos en los
Estados Unidos. Las personas infectadas se enfermaron por contacto con roedores
mascotas, llamados perritos de la pradera, enfermos con “Monkey pox”. A los
doce días después de la infección las personas desarrollaron fiebre, dolores
musculares, agrandamiento de los nódulos linfáticos, cansancio. Después
sufrieron un “rash” y por último, tuvieron
ampollas en la cara, manos y el resto del cuerpo que luego de pasar por
distintos estadíos terminaron en costras,
que al caerse, dejaron cicatrices. La enfermedad duró entre 2 a 4
semanas. Mientras en África la mortalidad es significativa, en los Estados
Unidos, debido al mejor estado nutricional de la población, la mortalidad es
escasa. No hay tratamiento específico y la
infección se adquiere por mordedura o contacto con la sangre de los animales
infectados. La vacuna del virus de vaccinia (antivariólica) protege contra la
enfermedad. Aparece entonces un buen motivo para sostener el uso de la vacuna,
aunque el principal proviene del temor a un atentado terrorista.
¿Se destruirán los stocks de viruela alguna vez?
Es una pregunta difícil de responder para un observador
externo, pero no existen razones científicas que lo justifican. Si, como
veremos, ya existe en los Estados Unidos un plan de emergencia frente a un
ataque con el virus de viruela, y las dosis suficientes de vacuna para inmunizar
a toda la población. ¿Porqué no conservar solamente el DNA viral?, ¿Porqué
es necesario preservar todos los aislamientos listos para infectar? ¿O es que
se apelará al precepto bíblico: “ojo por ojo, diente por diente”?
Según consignamos antes, el año 2002 era la fecha pactada
para la destrucción de los stocks de viruela almacenados en el CDC, como
resultado de la recomendación de los expertos de la OMS y
la aceptación de los funcionarios de la administración Clinton (5). Sin
embargo, la administración Bush decidió, después del ataque terrorista a las
torres gemelas (World Trade Center), suspender la destrucción de los mismos por
tiempo indefinido. Los objetivos
que deberán lograrse antes de proceder a la destrucción, dijeron los
funcionarios, serán los siguientes
: a) aprobación por el FDA (Food and Drug Administration) de dos drogas
antivirales, b) obtención de una vacuna que pueda ser administrada a toda la
población c) desarrollo de un test de diagnóstico de la enfermedad
d) creación de detectores ambientales e) entrenamiento para
investigadores de la sanidad aptos para reconocer la presencia de cepas de
viruela genéticamente alteradas. Sólo con detenernos en el requerimiento
expresado en el punto b (obtención de una vacuna segura para toda la
población), podríamos pronosticar que
la destrucción de los stocks se llevará a cabo en un período incierto no
menor de 20 años.
El
origen del virus de vaccinia que se usa como vacuna es incierto, mediante
secuenciación de su genoma se ha logrado establecer que no se trata de una
variante del virus viruela, ni es el primitivo cowpox utilizado por Jenner.
Todas las cepas de vaccinia utilizadas tienen genomas similares por lo que se
especula o bien que se trata de un recombinante del virus cowpox con otro virus
del grupo o que se obtuvo después de tantos pasajes por los brazos de las
personas, quizá alguna infectada con viruela. Hay quienes arriesgan que se
trata de un orhopox virus extinguido en la naturaleza que sobrevivió en los
laboratorios de investigación.
El
gobierno de los estados Unidos ha
realizado una estimación que son necesarias 40 millones de dosis de vacuna para
cubrir a su población ante una
eventual acto bioterrorista de liberación del virus de viruela.
Que este evento tenga o no una alta probabilidad de
ocurrencia, no lo discutiremos aquí. Solamente nos
vamos a concentrar en los
efectos adversos asociados a la vacunación antes y después de imaginar una
guerra con agentes biológicos.
La erradicación de la viruela
en el mundo se consiguió con la aplicación masiva de una vacuna liofilizada
producida sobre la panza de terneras. Aunque se utilizaron diferentes cepas
vacunales, en Estados Unidos la cepa de Vaccinia utilizada fue la New York City.
La vacuna dejó de fabricarse en 1983, pero
en el CDC se conserva gran cantidad de stock almacenado. Esta vacuna
contenía virus “vivo” no inactivado que al ser inoculado intradérmicamente
en el brazo producía una pústula en el lugar de la inoculación que
evolucionaba desde eritema localizado hasta vesícula, pústula y costra. La
sola formación de la pústula es suficiente para asegurar inmunidad contra la
viruela por períodos relativamente prolongados.
Como se trataba de virus vivo
había que tener cuidado de no transmitirlo a otras partes del cuerpo porque se
podía producir una vaccinia generalizada. La vacuna presentaba además otros
riesgos, sobre todo en pacientes con problemas de piel como eczemas y en
personas inmunosuprimidas, en las que se producía una vaccinia generalizada.
Por cada millón de personas vacunadas ,1000 tenían reacciones, y se estimaba
que 7 a 9 personas morían por efecto de la vacunación, en especial, los niños
pequeños por encefalitis. Como el
virus está presente en las lesiones desde el día 3 al 14 después de la
infección, el vacunado puede poner en peligro a las personas que lo rodean, en
especial a los inmunosuprimidos.
¿Qué pasa en la actualidad?.
Por recomendación de la OMS se ha elegido como cepa vacunal a la denominada
Lister, en primer lugar, y en segundo lugar a la mencionada cepa New York.
Debido a los efectos colaterales que tenía la vacuna preparada en terneros se
buscaron otros sustratos para su producción, como los huevos embrionados y
cultivos celulares (6).
La utilización de la vacuna en
personal de la salud, militares y otros grupos ha sido cuidadosamente controlada
por el ó los responsables del programa de vacunación en los Estados Unidos.
Este seguimiento minucioso ha llevado a que el CDC informe sobre las
contraindicaciones de la vacuna que se mencionan a continuación:
La vacuna no debe suministrarse
a personas con las siguientes condiciones:
HIV positivos
personas que reciben tratamiento con
esteroides
mujeres embarazadas
madres que están amamantando
personas con dermatitis atópica
personas con eczema
menores de 1 año
personas con cáncer inmunosuprimidos por
drogas
transplantados
condiciones cardíacas.
Debido a la observación de
complicaciones cardíacas en vacunados, el 31 de marzo de 2003 el CDC publica:
HOJA
INFORMATIVA TEMPORAL SOBRE LA VIRUELA
VACUNA
CONTRA LA VIRUELA Y PROBLEMAS DEL CORAZÓN
“Un seguimiento cuidadoso del progreso de las
vacunaciones contra la viruela en meses recientes
sugiere que la vacuna puede causar inflamación del corazón (miocarditis),
inflamación de la membrana que cubre el corazón (pericarditis) y/o una
combinación de esos dos problemas (miopericarditis). Los expertos están
estudiando esto en más profundidad. También se han presentado casos de dolor
en el corazón (angina) y ataque cardíaco después de la vacunación contra la
viruela. Sin embargo, no se conoce en este momento si la vacuna contra la
viruela causó estos problemas o si estos ocurrieron por cuenta propia (los
problemas del corazón son muy comunes). Los expertos también están
investigando esto.
Los incidentes reportados no son necesariamente
causados por la vacuna y algunos de ellos o todos pueden haber sido una
coincidencia.
Como una medida de precaución, las personas que
han sido diagnosticadas por un
médico con una enfermedad del corazón, con o sin
síntomas, no deben recibir la
vacuna contra la viruela en este momento, mientras
los expertos continúan con sus
investigaciones. Entre estas condiciones se
encuentran conocidas enfermedades cardíacas, entre ellas:
infarto
de miocardio previo (ataque al corazón)
angina
(dolor en el pecho causado por falta de flujo sanguíneo al corazón)
insuficiencia
cardíaca congestiva
miocardiopatía
(inflamación del músculo del corazón que impide su correcto
apoplejía
o accidente isquémico transitorio
síntomas
parecidos a la apoplejía pero sin daño permanente
dolor
en el pecho o falta de aliento con la actividad (como subir escaleras)
otras condiciones del corazón que estén bajo tratamiento de un médico.
Además, usted NO debe vacunarse contra la viruela
si tiene tres o más de los siguientes factores de riesgo:
Un
médico le dijo que usted tiene presión sanguínea alta.
Un
médico le dijo que usted tiene colesterol sanguíneo alto.
Un médico le dijo que usted tiene diabetes o
nivel de azúcar alto en la sangre.
Para
concluir, yo me pregunto ¿quién de nosotros se ofrece como voluntario para
vacunarse?. En tanto, laboratorios privados continúan fabricando vacuna para
“proteger” la salud de los americanos amenazados por las armas biológicas.
No parece un buen negocio para el pueblo pero sí para algunos políticos e
inversores.
Bibliografía.
1.
Coto, Celia E. “La viruela: peste del pasado amenaza del presente”
Química
Viva. Revista electrónica. Vol 1. N 1. 2002.
2.
James W. LeDuc* and Peter B. Jahrling. “Strengthening National Preparedness
for Smallpox: an Update”
*Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA; †United States
Army Medical Research
Institute of Infectious Diseases, Fort Detrick, Frederick, Maryland, USA
3. Vaccines de
Stanley A. Plotkin y Walter A Orenstein, W.B.Saunders Company 1999. Chapter
6.
4. Bibliografía sobre el Monkey
pox se encuentra en la dirección del CDC http://www.cdc.gov
5. Kaiser Daily Health Policy Report. November
15, 2001
6.
Todo lo referente a vacuna y reacciones adversas se puede consultar en el sitio
del CDC http://www.cdc.gov
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